Mitä sotelle pitäisi tehdä?

Pian valittavat uudet kunnanvaltuustot astuvat keskelle sosiaali- ja terveysalan eli sote-uudistuksen ja siihen liittyvän maakuntauudistuksen siirtymävaihetta. Puhetta on paljon, mutta selkeitä näkymiä vähemmän. Mitkä ovat uudistuksen pääkohdat?

Maakuntademokratia hyvä, maakuntien määrä huono

On sinänsä hyvä, että kuntayhtymät ja muut hallintohimmelit korvataan selkeämmällä ja kansanvaltaisemmalla järjestelmällä, jossa valitaan vaaleilla maakuntavaltuustot.

Sote-uudistuksen yhteydessäkin on esitetty sekavia kaavioita tulevasta mallista. Kansalaisen kannalta on kuitenkin olennaisinta, että päätösvalta kaikista paikallispalveluista on jatkossa suoralla kansanvaalilla valitulla taholla: joko kunnanvaltuustolla tai maakuntavaltuustolla.

Sote-uudistuksen periaate maakuntademokratiasta on hyvä, mutta maakuntia on tulossa peräti 18 eli liikaa. Nämä maakunnat ovat asukasluvultaan kovin eri kokoisia, eivätkä kaikki suoriudu yksin maakuntien tehtävistä.

Järkevämpää olisi ollut muodostaa jaottelu Manner-Suomen kahdentoista eduskuntavaalien vaalipiirin pohjalta. Nyt toteutettavassa mallissa eduskuntavaaleissa on eri vaalipiirit kuin maakuntavaaleissa, mikä on melko sekavaa.

Tämän kepu-kuppauksen kohteeksi joudumme siksi, ettei perussuomalaiset uskaltanut puolustaa sinänsä kannattamaansa kahdentoista alueen mallia, koska pelkäsi kannatuksen menettämistä maakunnissa. Kokoomuksellekin olisi tämä malli kelvannut.

Ilman verotusoikeutta ei ole paikallista itsehallintoa

Kunnilta lähtee sote-uudistuksen yhteydessä suuri osa verotuloista. Maakunnat eivät saa verotusoikeutta, vaan valtio jakaa niille rahat. Tämä on käytännössä vallankaappaus maakuntarahoja pyörittävien valtion virkamiesten hyväksi.

Vallankaappausta on ajanut innokkaimmin kokoomus, joka puolustaa hajautettua päätösvaltaa markkinoilla, mutta kannattaa keskittämistä julkishallinnossa. Syynä on se, että valtiovarainministeriö on järjestään kokoomuslaisella budjettikurilinjalla. Oli se hyvä linja tai ei, liiallinen vallankeskitys ei ole yhteiskunnalle hyväksi.

Maakuntien pitäisi edustaa paikallisdemokratiaa, mutta ilman verotusoikeutta ne ovat täydellisen riippuvaisia valtion rahoituksesta. Yhdysvaltain itsenäisyystaistelun tunnuslause, "ei verotusta ilman edustusta", toimii myös toisin päin: "ei edustusta ilman verotusta".

Jos ylipäänsä halutaan säilyttää perinteinen suomalainen malli vahvasta paikallishallinnosta, maakunnille on sote-uudistuksen yhteydessä annettava verotusoikeus. Tämä ei tarkoita verotuksen kokonaismäärän kasvua, koska kuntien verotulot pienenevät samalla huomattavasti.

Valinnanvapaus ja säästöt

Sote-uudistuksen pitäisi tuoda sellaiset säästöt, että lähitulevaisuudessa julkiset sosiaali- ja terveysmenot olisivat joka vuosi noin kolme miljardia euroa pienemmät kuin ilman uudistusta.

Samalla kuitenkin väestö ikääntyy ja hinnat nousevat. Tällainen säästö edellyttäisi valtavaa palveluiden tuottamisen tehokkuuden kasvua. Tehokkaampaa palvelutuotantoa tavoitellaan sillä, että palveluita pyörittävät osakeyhtiöt: joko maakunnan omistamat yritykset tai yksityiset yritykset. Samalla odotetaan myös nykyistä parempaa palvelutasoa.

Tämä on mahdoton yhtälö. Joko saadaan nykyistä palvelutasoa samalla hinnalla, huonompaa palvelutasoa halvemmalla, tai parempaa palvelutasoa kalliimmalla. Suomessa terveydenhuoltomenojen suhde bruttokansantuotteeseen on jo ennestään pieni. Se tuskin muuttuu olennaisesti pienemmäksi sote-uudistuksella.

Julkisissa terveysmenoissa saadaan säästöjä käytännössä vain siten, että suurempi osa kustannuksista siirretään suoraan palvelujen käyttäjien maksettavaksi palvelumaksuina. Ideana kai on, että vastineeksi nousevista hinnoista ihmiset saavat parempaa palvelua ja enemmän valinnanvaraa.

Samalla toivotaan, etteivät pienituloisten terveydenhoitomaksut kasva ainakaan suhteessa enempää kuin parempituloisten. Saa nähdä toteutuvatko toiveet.

Sote-uudistus on kunnille pakkopaita

Sote-uudistuksen huonoin puoli on sen toteuttaminen pakolla ylhäältä päin. Suomessa on kaiken kokoisia kuntia, joissa asiat hoidetaan hyvin. Sote-uudistuksen yhteydessä ollaan kieltämässä kuntien omaehtoiset ratkaisut.

Näin ei pitäisi olla. Maakuntahallinnon tulisi perustua vapaaehtoisuuteen siten, että kunkin alueen kunnat sopisivat palveluiden järjestämisestä parhaaksi katsomallaan tavalla. Ehtona tulisi olla ainoastaan se, että isoista rahoista päättävät tahot valitaan suoralla kansanvaalilla.

Entiset virkamiehet Juhani Kivelä ja Jaakko Numminen ehdottivat äskettäin Suomen Kuvalehdessä (SK 12/2017, s. 67), että sote- ja maakuntauudistus pitäisi toteuttaa asteittain, kuten aikoinaan peruskoulu-uudistus. Ensin uusi malli tulisi käyttöön Pohjois-Suomessa, ja se levitettäisiin hiljalleen etelään.

Ehdotus on hyvä. Sen kautta voitaisiin joka alueella myös tehdä hieman erilainen uudistus, joka ottaisi huomioon paikalliset tarpeet.

Pääkaupunkiseutu tuskin hyötyy

Vaikka valtakunnallisesti maakuntamalli on perusteltu, Helsinki tai ylipäänsä Pääkaupunkiseutu tuskin hyötyy siitä. Pääkaupunkiseudun vahvat kunnat voisivat hoitaa palvelut itsekseen tai keskenään.

Nyt valitussa mallissa Pääkaupunkiseudun kunnat ja päättäjät joutuvat sekaantumaan aiempaa enemmän muun Uudenmaan asioihin. Tämä taitaa olla muun Uudenmaan näkökulmasta enemmän uhka kuin mahdollisuus.

Helsinki, Espoo ja Vantaa ovat olleet kummallisen syrjäänvetäytyviä koko uudistushankkeen ajan. Kun kaupungit viimein avasivat suunsa viime syksynä, saatiin kuulla käsittämätön ehdotus Pääkaupunkiseudun oman erillisen sote-himmelin perustamisesta maakuntahallinnon alle.

Ehdotuksesta ei juuri ole sittemmin kuultu. Maakunta- ja sote-uudistuksen soveltamista Uudellamaalla tulisi kuitenkin vielä miettiä. Uudistus voidaan ensin toteuttaa muualla maassa.